Federation Leucemie Espoir [2009]
VOS DROITS SOCIAUX
lundi 19 octobre 2009
par Béatrice Vielle-Carré Source : Fédération Leucémie espoir
Dans le cadre du dispositif d’annonce de la maladie, vous pouvez faire un bilan de vos droits sociaux. Ce n’est pas obligatoire mais nous vous le conseillons vivement. Certaines démarches sont
indispensables et demandent plusieurs semaines de traitement administratif avant d’aboutir.
Ne tardez donc surtout pas pour entamer vos démarches et n’oubliez jamais : qu’il est préférable d’essuyer parfois le refus d’une demande que de passer à côté des droits auxquels vous pouvez prétendre…) .
L’assurance maladie :
Le cancer est considéré comme une affection longue durée (ALD) ouvrant de ce fait droit à une prise en charge à 100% par l’assurance maladie au titre des ALD. Il est possible, selon votre pathologie initiale et selon les éventuelles pathologies associées, que vous bénéficiez d’une ou plusieurs ALD. Si cette prise en charge n’est pas encore effective, demandez à votre « médecin traitant » d’en effectuer la demande auprès de la caisse d’assurance maladie dont vous dépendez.
Il faut veiller à ce que cette démarche soit faite le plus rapidement possible.
Si vous n’avez pas encore de « médecin traitant », vous pouvez bénéficier d’une « procédure dérogatoire temporaire ». En cas de difficultés, vous pouvez même avoir accès à la « procédure d’urgence » (communication de la CNAM du 5 juin 2006).
La prise en charge à 100% de vos frais de maladie :
Demande d’exonération de Ticket Modérateur au titre de l’ALD (Affection de Longue Durée = liste des 30 maladies retenues par la Sécurité Sociale) en faisant remplir par votre médecin traitant l’imprimé « Protocole de soins » (valable jusqu’à 5 ans renouvelables).
A ce titre, tous les frais médicaux relatifs à une affection longue durée sont pris en charge à 100 % (Une trentaine de maladies ALD sont répertoriées par la Sécurité Sociale parmi lesquelles : les différents cancers ou les maladies génétiques, le diabète, l’hypertension artérielle, l’infection à VIH…).
Pour en bénéficier, vous devez vous munir en permanence de votre carte Vitale et jointe à l’attestation de prise en charge à 100% pour ALD. Le ticket modérateur est également pris en charge dans le cadre des soins à 100%.
Ce bénéfice « à durée déterminée renouvelable » peut à tout moment être actualisé ou prolongé si l’état de santé du bénéficiaire le nécessite et se poursuivra pendant tout votre parcours de soins en rapport avec la maladie du protocole (et bien sûr même après votre greffe de moëlle osseuse). Il s’agit :
- des hospitalisations ;
- des examens biologiques et radiologiques ;
- des achats de médicaments compris dans la nomenclature associée à votre(vos) pathologie(s).
Situation particulière pour les salariés du secteur public en longue maladie (ALD) : Les salariés auront à se renseigner rapidement auprès du service du personnel de leur établissement pour la constitution d’un dossier de demande de Longue Maladie.
Le Tiers Payant :
Le remboursement « tiers payant » est offert aux assurés sociaux et à leurs ayant droits, cette possibilité leur permet de ne pas faire l’avance des dépenses relatives aux :
- achats de produits pharmaceutiques (à condition de respecter l’obligation de prendre en priorité les « produits génériques ») ;
- hospitalisation ;
- analyses de laboratoires et examens médicaux spécifiques ;
- transports en taxi conventionné ou en ambulance, selon l’état du patient : demandez une « prescription médicale de transport » dans le service dans lequel est soigné le malade. Si le transport effectué est à plus de 150 km, il faut demander un accord préalable à votre Caisse de Sécurité Sociale.
Prise en charge de vos frais de transport :
Vous êtes pris en charge par l’assurance maladie, dans la limite des tarifs en vigueur, pour les frais de transports prescrits par un médecin et pour lesquels la « prescription médicale de transport » a été dûment remplie par le service dans lequel le patient est soigné ou par son médecin, s’ils sont :
- liés à une hospitalisation (entrée et sortie) complète, partielle ou ambulatoire ;
- liés à des soins, ou des traitements en rapport avec une affection longue durée ;
- en série (au moins 4 transports de plus de 50 km aller, sur une période de 2 mois, pour un même traitement) ;
- de longue distance (plus de 150 km aller) ;
- en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle. Ou, si vous êtes convoqué par :
- le service du contrôle médical ;
- la commission régionale d’invalidité ;
- un expert médical. Ou, si vous vous rendez à une consultation médicale d’appareillage, ou chez un fournisseur d’appareillage.
La prescription médicale de transport :
En établissant la « prescription médicale de transport », le médecin choisit en accord avec vous le mode de transport le mieux adapté à votre état de santé :
- l’ambulance, si vous devez être allongé et/ou sous surveillance constante ;
- le véhicule sanitaire léger (VSL) : si vous devez être assis, et accompagné d’un personnel qualifié pour accomplir les formalités administratives ;
- le taxi conventionné, si vous devez être assis ;
- le taxi, la voiture particulière ou les transports en commun (terrestre, bateau ou avion de ligne régulière), si vous n’avez pas besoin d’assistance particulière, et que vous pouvez vous déplacer par vos propres moyens.
L’accord préalable :
La demande d’accord préalable est faite par votre médecin, en même temps que la prescription médicale de transport. Vous devez ensuite la compléter, et l’adresser au service du contrôle médical de votre assurance maladie. Cependant en cas d’urgence, certifiée par votre médecin sur la prescription médicale de transport, l’accord préalable de votre caisse n’est pas nécessaire.
Si la caisse ne vous a pas répondu…passé un délai de 15 jours (à partir de la date de réception de la demande d’entente préalable par le service médical) cela est considéré comme un accord de sa part.
Il est obligatoire pour :
- les transports de longue distance (+ de 150km aller) ;
- les transports en série (au moins 4 transports de + de 50 km aller, sur une période de 2 mois pour un même traitement.
- les transports en bateau, ou en avion sur ligne régulière. Il est également obligatoire pour que certains actes ou soins médicaux soient pris en charge : séances de massage/kinésithérapie, certains soins dentaires…).
Les remboursements des frais de transport :
L’assurance maladie assure une prise en charge à 100%, de tous les transports qui se rapportent aux traitements d’une Affection de Longue Durée (ALD).
Dans tous les autres cas, en règle générale les frais de transports sont remboursés à 65%, sur la base des tarifs de la Sécurité sociale. Ils sont calculés sur la base de la distance entre le lieu où vous vous trouvez (domicile) et la structure de soins la plus proche, pouvant vous donner les soins appropriés.
La demande de remboursement des frais de transport peut regrouper plusieurs « prescriptions médicales de transport » sur l’imprimé récapitulatif « Etat des frais/Transports pour motif médical » en voiture particulière, taxi ou transport en commun.
L’Arrêt de travail pour maladie: Lorsque l’état de santé du patient nécessite la prescription d’un arrêt de travail, afin de permettre son indemnisation, il y a quelques règles à respecter.
Arrêts de travail pour maladie (ALD) :
Après avoir complété les rubriques assuré(e) et employeur, vous devez envoyer dans les 48 heures :
- les volets 1 et 2 de l’avis d’arrêt de travail prescrit par votre médecin traitant, au service médical de votre caisse.
- le volet 3 de l’avis d’arrêt de travail à votre employeur. Le respect de cette démarche permettra votre indemnisation et donc le versement des indemnités journalières par votre caisse d’assurance maladie (dans la limite de 3 ans maximum et avec la prise en compte d’une franchise sur les 3 premiers jours de l’arrêt maladie).
Chaque prolongation périodique d’arrêt de travail doit être prescrite :
- par le médecin traitant ou son remplaçant ;
- ou par un médecin spécialiste consulté à la demande du médecin traitant ;
- ou par un médecin hospitalier en cas d’hospitalisation. Nota : Pensez toujours à transmettre également une photocopie de vos avis d’arrêt de travail à vos compagnies d’assurances-vie de couverture « ADI » (Assurance Décès Invalidité).
La prescription d’une reprise de travail à temps partiel pour motif « thérapeutique » : doit être limitée dans le temps et s’inscrire dans la perspective d’une reprise de l’emploi à temps complet. La reprise à temps partiel doit obligatoirement suivre un arrêt de travail à temps complet.
Le « travail à temps partiel » en cas de maladie grave :
A compter du 1er janvier 1995, un décret a institué un droit au travail à temps partiel à la suite d’une période d’arrêt de travail pour motif thérapeutique aux salariés justifiant d’une ancienneté minimale d’un an dans leur entreprise.
- Le temps partiel a une durée de six mois ou plus, renouvelable une fois.
- Cette disposition concerne les personnes dont les enfants n’ouvrent plus droit au congé parental en raison de leur âge.
- Elle a le même objectif que le congé parental et les conditions requises sont identiques.
ATTENTION ! Voici quelques dispositions à connaître :
- En cas d’hospitalisation, certaines démarches administratives sont absolument indispensables :
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- Au cours des 48 premières heures de votre hospitalisation : votre bulletin de situation hospitalière fait office d’arrêt de travail. Il est édité sur votre demande par le service hospitalier. Vous devrez l’adresser à votre employeur (ou ASSEDIC), à votre caisse d’assurance maladie et éventuellement à votre mutuelle ainsi qu’à votre assurance-vie si vous en disposez.
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- Au cours de votre hospitalisation : si vous avez un emploi, vous percevez des indemnités journalières. Elles représentent environ 50 % de votre salaire brut et sont plafonnées. Pour plus de précisions, contactez votre service du personnel ou votre mutuelle.
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- A votre sortie de l’hôpital : votre arrêt de travail est prolongé tant que votre état de santé le nécessite (2 à 3 mois minimum en moyenne après une greffe). Votre médecin traitant remplit les formulaires de prolongation d’arrêt de travail que vous devez adresser à votre employeur et à votre caisse d’assurance maladie. Dans certains cas, à la reprise d’activité, vous pouvez bénéficier d’un mi-temps thérapeutique. Vous toucherez alors des indemnités journalières compensatrices liées à la perte de salaire.
- Le renouvellement de votre prise en charge à 100% n’est pas automatique. Deux mois avant la date de fin de votre prise en charge, n’oubliez pas de solliciter votre médecin traitant pour qu’il vous remplisse le formulaire de renouvellement pour votre caisse d’assurance maladie. Pour plus d’informations, vous pouvez contacter une assistante sociale.
- Le 100% ne concerne pas l’ensemble de vos dépenses de santé. Certaines dépenses – telles que le forfait hospitalier, l’optique, les soins dentaires, les médicaments non liés à votre pathologie (ou à vos pathologies justifiant l’ALD) – ne sont pas comprises dans le 100%. C’est la raison pour laquelle vous avez alors tout intérêt à souscrire un contrat complémentaire santé auprès d’une mutuelle ou d’une assurance collective.
- Le rôle des associations de patients dans ce dispositif. Certaines associations de patients (FNAIR par exemple… ) ont négocié et souscrit des « contrats groupes ouverts » (c’est-à-dire à adhésion libre) en complémentaire santé. Ces contrats offrent des avantages conséquents en matière de garantie et de droit d’entrée. Il est ainsi possible d’intégrer ces contrats groupés sans questionnaire de santé et sans délai de carence. La seule obligation est d’adhérer à l’association de patients qui est le souscripteur du contrat.
- Participation forfaitaire de 1€ à la charge des assurés. Le patient paye un forfait de 1€ (dans la limite de 50€ par an) lors de chaque consultation ou acte médical, biologie comprise. Depuis le 3 août 2007, le plafond journalier est de 4€ par jour, par praticien et par bénéficiaire. Cette participation est retenue sur les remboursements de la Sécurité Sociale et ne peut être prise en charge par la mutuelle complémentaire santé. Cependant les femmes enceintes, les mineurs, les bénéficiaires de la CMU, ne sont pas concernés par cette mesure.
- Participation forfaitaire de 18€. Elle s’applique aux actes médicaux lourds dont le montant est égal ou supérieur à 91€, qu’ils soient réalisés à l’hôpital ou en cabinet médical en ville. Sont exemptés de cette mesure, les femmes enceintes, les nouveaux-nés hospitalisés, les titulaires d’une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle ou d’une pension d’invalidité, ainsi que les personnes en ALD.
Depuis le 1er janvier 2008, une franchise médicale est déduite de vos remboursements qui s’élève en 2009 à :
- 50 centimes d’€uros par acte effectué par un masseur kinésithérapeute, infirmier, orthophoniste, orthoptiste, pédicure podologue, dans la limite de 2 € par jour ;
- 50 centimes d’€uros par boite de médicaments, sans plafond journalier ;
- 2 € par transport (sauf urgence), dans la limite de 4 € par jour. Le total des franchises par patient est cependant limité à 50 € par an.
- Le forfait hospitalier : est régulièrement revalorisé. Il est actuellement de 16€ par jour depuis le 1er janvier 2007. Il reste à votre charge mais peut être remboursé par votre mutuelle.
- La pension d’invalidité (voir paragraphe MDPH correspondant) : si vous êtes assuré(e) au régime général d’assurance maladie, sous réserve de l’ouverture des droits (il faut avoir travaillé un minimum d’heures pendant une période de référence), l’assurance maladie vous permet de recevoir des indemnités journalières qui peuvent vous être versées pendant une durée maximale de 3 ans. A l’issue de cette période, si votre état de santé ne vous permet pas de reprendre le travail, et s’il entraîne une diminution de capacité de travail d’au moins deux tiers, une pension d’invalidité peut vous être versée par l’assurance maladie (sous réserve particulière de l’ouverture des droits…). Son montant varie en fonction de votre capacité à exercer une activité professionnelle. Dans les autres cas prenez contact avec une assistante sociale.
- La réinsertion professionnelle : la loi du 11 février 2005 mentionne le principe de non-discrimination. Par exemple, le mot mutation est remplacé par « transformation du poste de travail ou aménagement du temps de travail ». Le contrat de travail du salarié peut être suspendu pour lui permettre de suivre un stage de reclassement professionnel.
La mutuelle complémentaire-santé :
C’est votre mutuelle complémentaire-santé qui prend en charge certains remboursements dont le montant est plafonné par votre caisse d’assurance maladie (CNAM ; CNMSS ; etc…). Elle assure également des prestations complémentaires santé variables : chambre particulière, aide à domicile, complément de salaire, etc…
La Caisse d’allocations familiales :
Le rôle de votre Caisse d’Allocations familiales (CAF) est de vous accompagner dans toutes les étapes importantes de votre vie familiale. Elle intervient dans les domaines aussi variés que : le logement, l’éducation, la garde d’enfants, les loisirs, l’insertion et la lutte contre la précarité.
Pensez donc à vous faire enregistrer dès que possible dans le bureau de la CAF le plus proche de votre domicile, vous recevrez : une carte avec votre numéro d’allocataire.
Ainsi, la CAF peut :
- mettre à votre service des travailleurs sociaux, des assistantes sociales pour répondre à vos besoins dans de nombreux domaines : aides à domicile, soutien à la fonction parentale, prêts et aides personnalisés, loisirs des enfants…
- participer aux dépenses de certaines structures comme les crèches, les centres sociaux…
- accorder des subventions aux associations qui assurent des services aux familles.
